Capítulo del libro  La discriminación en el Perú: Balance y desafíos

1. Presentación
2. Aspectos Conceptuales
3. Notas metodológicas
4. Hallazgos del estudio
5. Discusión de los hallazgos
6. Conclusiones y recomendaciones de políticas
7. Pie de página
8. Bibliografía

1. PRESENTACIÓN

El presente capítulo se basa en los resultados de un estudio desarrollado a inicios del año 2009 en el marco del proyecto denominado «Raising Awareness on the Connection between Race/Ethnicity, Discrimination, Poverty and Health Inequalities in Peru», el mismo que contó con financiamiento de IDRC¹. La investigación dio como resultado un informe cuyo propósito fue identificar los mecanismos de discriminación en los servicios de salud y el rol que cumplen los prejuicios y estereotipos étnico-raciales de los profesionales de salud hacia la población de origen indígena (Reyes y Valdivia 2010).

El texto que se expone a continuación se basa en el informe de ese estudio, pero da cuenta de solo uno de los temas abordados en el mismo: el que concierne directamente al trato en los servicios de salud y sobre todo en la atención de las consultas. La exposición ha sido organizada del siguiente modo: luego de este acápite de presentación, se incluye una sección donde se desarrollan algunos conceptos clave sobre el fenómeno de la discriminación_; en el tercer acápite, se explica brevemente la metodología usada en la investigación_; y en el cuarto acápite, se exponen los principales hallazgos de la misma en lo concerniente al trato en los servicios de salud_; una discusión sobre estos resultados es presentada en el acápite quinto_; mientras en el sexto, se exponen las conclusiones derivadas del análisis precedente, sugiriendo -al mismo tiempo- algunas recomendaciones de políticas para enfrentar los problemas de discriminación detectados_; en el último acápite, se colocan las referencias bibliográficas.

2. ASPECTOS CONCEPTUALES

Exclusión social y desigualdades en salud

Las desigualdades en el ámbito de la salud son una característica de la región latinoamericana y, en particular, del Perú. En general, los pueblos indígenas exhiben perfiles epidemiológicos muy desfavorables en comparación con los grupos no indígenas (Ribotta 2009). En términos de las condiciones de salubridad, morbilidad, desnutrición y acceso a los servicios de salud, los indicadores revelan que la población indígena se encuentra en una situación de desventaja (Benavides y Valdivia 2004). Un reciente estudio sobre la situación de la niñez indígena revela las disparidades existentes en algunos indicadores relacionados con el bienestar y la salud en ese segmento específico de la población: mientras un 66 % de los niños no indígenas de 3 a 5 años tiene acceso a fuentes mejoradas de agua, el porcentaje para el caso de los niños indígenas en ese rango de edad es de solo 28 % (Benavides, Mena y Ponce 2010: 19). En las seis regiones donde más del 25% de los niños son indígenas, la tasa de desnutrición crónica de niños menores de 5 años fluctúa entre 20% y 43% -porcentajes que están por encima del promedio nacional- (Benavides et al. 2010: 50).

Algunos autores han afirmado que uno de los factores que pudieran estar contribuyendo a la existencia de esta brecha es la discriminación hacia los grupos étnicos o raciales subordinados. Se ha señalado que esas desigualdades en el bienestar y la salud tienen un componente que responde a las prácticas discriminatorias derivadas de problemas en la comunicación clínica o de prejuicios y estereotipos hacia determinados grupos étnico-raciales (Smedley, Stith y Nelson 2003).

Son diversos los avances de las investigaciones que se han hecho en otros países para establecer la relación entre «raza», discriminación, acceso a los servicios, calidad de la atención y salud, en general (Krieger et al. 1993, Krieger 2001, Blanchard 2006). No obstante, si bien en los últimos años en el Perú se han realizado algunos estudios e investigaciones que dan cuenta de las características de la denominada «brecha étnica» (Torero, Saavedra, Ñopo y Escobal 2004_; Benavides y Valdivia 2004_; Figueroa, Altamirano y Sulmont 1996_; Valdivia 2003), no existen mayores avances en el conocimiento sobre los alcances y la naturaleza de la discriminación hacia la población indígena en los servicios de salud. Entre los escasos estudios realizados, se podría mencionar una investigación de Jeanine Anderson (2001) donde se analiza la calidad de atención en establecimientos de salud ubicados en zonas rurales de tres departamentos del Perú, dando cuenta de las barreras culturales entre pacientes y profesionales existentes sobre las concepciones de salud y el manejo de diferentes modelos explicativos de enfermedades. Asimismo, un reporte elaborado por Margarita Huayhua (2006), también en zonas rurales, señala la ocurrencia de maltrato en la atención brindada por los servidores de establecimientos de salud_; trato que revelaba la existencia de prejuicios sobre el poblador quechuahablante, concebido como «un ser salvaje e inculto que no tiene sentimientos ni capacidad de pensar ni decidir» y al que se le otorga una serie de atributos negativos como el ser sucio, ignorante, mentiroso, incapaz de sentir, salvaje e inculto (Huayhua 2006: 14-34). Por último, cabe mencionar un documento que da cuenta de un proyecto de intervención en salud materno-infantil en la selva de Junín, donde se realizó un trabajo con comunidades asháninkas y nomatsiguengas bajo un enfoque intercultural (Salud sin Límites 2008). Parte del diagnóstico realizado pone en evidencia problemas de maltrato hacia la población indígena por parte del personal de los establecimientos de salud en esa zona del país.

Definición de ‘discriminación’

La discriminación puede ser definida como un fenómeno social que alude al trato diferenciado hacia determinadas personas o grupos sociales por motivos étnicos, raciales, religiosos, de género, de edad, de origen social u otro_; trato que supone el menoscabo de sus derechos y sus posibilidades de desarrollo, y que por lo general se basa en prejuicios y una subvaloración de su condición y sus capacidades. El trato discriminador puede manifestarse de diversas maneras, entre las cuales el maltrato abierto es solo una. En ese sentido, puede ponerse en evidencia mediante gestos de hostilidad o canalizarse a través de conductas aparentemente «neutras» que suponen -sin embargo-la preferencia hacia una persona o grupo, y -por ende- la marginación y la postergación de otras personas o grupos.

En la formulación presentada aparece una característica que -a nuestro entender-constituye un elemento central del concepto de discriminación: el trato desigual. Como bien se ha señalado: «Todo acto discriminatorio tiene como punto de partida la existencia de un trato diferenciado o desigual hacia una persona o grupo de personas. En efecto, la discriminación parte de una distinción, exclusión o restricción de los derechos de determinados individuos» (Defensoría del Pueblo 2007: 30).

Discriminar, en ese sentido, es tratar bien a unos y mal a otros, a través de acciones que tienen consecuencias sobre las oportunidades de acceso a determinados bienes o servicios, o sobre la calidad de los mismos. La acción de maltratar, por sí sola, aunque probablemente tenga implicancias socialmente relevantes -y resulte éticamente reprochable-, desde un punto de vista conceptual no constituye una forma de «discriminación» en sí misma. Hace falta un elemento que por lo general solo se hace evidente comparando el trato recibido por personas de distintos rasgos o características_; en términos metodológicos, resulta clave establecer la existencia de un trato desigual (vale decir, que el maltrato se hace a un grupo y no a otro). Ello implica la existencia de un punto de origen directamente vinculado a las características específicas de esas personas -en contraste con las características de otras.

Tipos de discriminación

Más allá de esta definición general, no existe pleno consenso en las ciencias sociales acerca de la naturaleza del fenómeno de la discriminación. Aplicados los conceptos a hechos empíricos, muchas veces no aparece con claridad qué situaciones quedan comprendidas bajo una definición como esa. El concepto acaba, de ese modo, siendo utilizado de un modo amplio y flexible. De hecho, una somera revisión bibliográfica sobre los estudios empíricos realizados en América Latina permite poner en evidencia las distintas concepciones subyacentes a las definiciones de la discriminación (Banco Interamericano de Desarrollo [BID] 2008).

En este contexto y recogiendo los aportes de la literatura internacional sobre el tema, en el estudio se fijaron algunas definiciones básicas, con la finalidad de orientar el recojo de información y su posterior análisis. De ese modo, en el marco conceptual de la investigación se estableció una distinción entre tres tipos de «discriminación»: la «discriminación estructural» -que, como señalaremos luego, no encaja en la definición expuesta antes-, la «discriminación institucional» y la «discriminación personal directa»². A continuación, se desarrollará brevemente cada una de esas definiciones.

El primer tipo de discriminación se basa en las propuestas desarrolladas por algunos autores, quienes usan el término «discriminación estructural» para hacer referencia a las condiciones de marginación y pobreza que afectan a determinados sectores de la población. Este tipo de discriminación corresponde, en realidad, a lo que desde otras perspectivas y enfoques se denomina «exclusión social». Esta es concebida como el proceso mediante el cual los individuos o los grupos son total o parcialmente excluidos de una participación plena en la sociedad en la que viven (European Foundation for the Improvement of Living and Working Conditions 1995). Las barreras y obstáculos para el logro del desarrollo implican privaciones y restricciones en el acceso y uso de bienes y servicios. La exclusión social, como concepto, alude a resultados diferenciados que tienen su origen en causas y procesos históricos. La discriminación operaría, desde esta perspectiva, en el plano «estructural» de la economía, la cultura, la política y la sociedad_; y el resultado de la misma sería la pobreza, la marginación y la segregación de los grupos sociales excluidos. En el caso de la salud, este concepto es aplicado para dar cuenta de la injusta e inequitativa distribución de oportunidades y acceso a los recursos y los servicios de salud³.

Desde nuestro punto de vista, el problema del uso del término «discriminación estructural» es que puede acabar siendo una herramienta analítica poco útil porque se diluye en una amplia gama de situaciones derivadas del funcionamiento de la economía y la sociedad, de la distribución del poder y de los mecanismos estructurales que generan las diferencias y las desigualdades sociales, en general. Coincidimos, en ese sentido, con aquellos que proponen la necesidad de aclarar y distinguir conceptualmente entre pobreza, exclusión social, desigualdad social y discriminación (BID 2007: 48). De ese modo, el concepto de discriminación tendrá un estatus específico, una acepción más acotada y un ámbito conceptual propio.

Por lo demás, como bien se ha señalado, la persistencia de diferencias y brechas de desigualdad no implica necesariamente la existencia de discriminación étnico-racial, en la medida en que aquellas pudieran estar originadas en otras causas o ser el efecto histórico de desventajas acumuladas causadas por la discriminación existente en el pasado (Blank, Dabady y Citro 2004: 4). Por esos motivos, en nuestro estudio asumimos que ese tipo de discriminación no corresponde -en estricto sentido- a la noción que hemos propuesto de discriminación, sino más bien al concepto de «exclusión social».

El segundo tipo es la «discriminación institucional». Siguiendo la propuesta desarrollada por Feagin y Eckberg (1980), esta definición alude a cómo las instituciones están diseñadas y funcionan con políticas que generan desventajas hacia ciertos grupos⁴. Si bien tiene similitud con la definición anterior, que ubica a la discriminación en un plano «estructural», en este caso se identifica un agente discriminador específico -una organización o institución-, así como ciertos mecanismos y normas asociados a su funcionamiento. Este concepto sí lo aplicamos en nuestro estudio, debido a su utilidad para entender el funcionamiento del sistema de salud y las instituciones que forman parte del mismo. Sin embargo, para ser usado como una herramienta analítica útil en nuestra investigación, la operacionalización del concepto ha requerido, de todos modos, una delimitación a partir de las siguientes consideraciones: (a) se trata de actos o mecanismos ubicados a nivel de las organizaciones (no de los individuos)_; (b) esos mecanismos operan a partir de políticas sectoriales y normas que regulan el funcionamiento de las instituciones_; (c) operan a través de procedimientos técnicos o administrativos de esas instituciones_; (d) aunque, ciertamente, suele haber personas encargadas de ejecutar las normas y los procedimientos, no se originan ni necesariamente ocurren en el vínculo entre personas, dado que son las instituciones las mediadoras y -al fin y al cabo- los agentes discriminadores_; (e) suponen un perjuicio, maltrato y/o menoscabo efectivo de derechos (no solo legales) de cierto tipo de personas o grupos sociales_; (f) aunque pueden tener una motivación fundada y explícita orientada a segregar o marginar a determinado tipo de personas, esta también puede ser no intencional_; (g) en el caso de que existiera esa intencionalidad y que esta respondiera a estereotipos y prejuicios, estos se expresarían en el plano de las normas que rigen las organizaciones (por ejemplo, un centro educativo o una empresa) y no necesariamente en el vínculo personal establecido entre los miembros de las organizaciones y sus clientes y usuarios.

Una tercera definición de «discriminación» -que es la que usaremos principalmente en nuestro estudio- alude al trato entre personas o individuos. Esta definición de discriminación recoge de la definición arriba enunciada la referencia al «trato» como una característica clave de la discriminación, por lo que alude necesariamente al vínculo «cara a cara» entre sujetos. Está concebida, en ese sentido, como un acto discriminatorio ejercido por una persona hacia otra. La definición propuesta considera como elementos constitutivos claves los siguientes: (a) se trata de un trato diferenciado (preferente, distinto) sin motivo justificado o criterio razonable, que genera desigualdad_; (b) que no siempre tiene una intencionalidad, aunque sí suele basarse en una motivación orientada (generalmente por estereotipos y prejuicios de unas personas hacia otras)_; (c) que ocurre bajo distintas modalidades (abiertas, sutiles o encubiertas)_; (d) pero que se manifiesta a través de acciones, gestos, actitudes, palabras, conductas, lenguaje (hablado o no)_; (e) y que se da en un vínculo «cara a cara», entre dos personas que desarrollan una interacción social en determinado contexto social.

Por último, solo cabe señalar un punto que consideramos importante. Debe repararse en el hecho de que las acepciones populares de la palabra ‘discriminación’ -que suelen incluir la idea de distribución injusta de la riqueza o la identificación de toda forma de maltrato en sí misma- no coinciden necesariamente con las definiciones usadas en el ámbito legal o académico. Esta disparidad, por así decirlo, constituye un dato clave por tener en cuenta sobre todo en el momento de registrar y analizar las percepciones sobre la discriminación que tienen las personas. Es probable que lo que ellas llamen o consideren «discriminación» no concuerde ni calce con las definiciones conceptuales arriba expuestas.

Discriminación y “raza”

Los diversos aportes académicos relacionados con el tema de la discriminación racial en el Perú permiten identificar el vínculo que existe entre discriminación y «raza» -entendida no como una entidad biológica sino como una categoría que resulta de una construcción social-. En ese sentido, por un lado, hay quienes sostienen que la «raza» constituye una dimensión insoslayable que sigue estructurando las relaciones entre los peruanos (Portocarrero 1992, 1993_; Manrique 1993, 1995_; Oboler 1996_; Callirgos 1993_; Drzewieniecki 2004_; Bruce 2007). Otros autores, sin embargo, afirman que existe suficiente evidencia empírica como para sostener que en nuestro país la «raza» en sí misma no es un elemento articulador de las diferenciaciones sociales y las actitudes discriminadoras (Twanama 1992_; Nugent 1992_; Ortiz 2001a, 2001b_; De la Cadena 2004_; Tanaka 2008). Por lo general, la «raza» se encuentra asociada a otras cinco características de los individuos: el estatus, la clase social, el poder adquisitivo (ingresos), el nivel educativo y el género. La discriminación no se ejerce en función de la «raza» aislada, sino en relación con las posibles combinaciones de las dimensiones señaladas.

En ese sentido, la «raza» no solo es subjetiva y difícil de definir debido al mestizaje ocurrido secularmente en el país (en el sentido de que este haría más difícil asignar con claridad una sola «raza» a una persona), sino porque depende de cómo esté asociada a esas otras características. Entre estas últimas, cuentan el nivel social y el poder económico logrado por la persona -motivo por el cual una frase como «el dinero blanquea» tiene amplio consenso en nuestro medio-. Además, se ha sostenido que el «racismo» opera en función de situaciones y contextos específicos_; de allí que la «raza» por sí sola no explique la dinámica de la discriminación (Santos 2002). Incluso, algunos autores han sostenido que el «racismo» en el Perú es más cultural que racial, y que el significado de la «raza» en la construcción de la identidad «mestiza» tiene una dimensión básicamente simbólica y cultural (De la Cadena 2004).

Por último, la relatividad de la «raza» como criterio de identidad, clasificación y discriminación, se reflejaría en la inestabilidad que tienen las categorías raciales y la diversidad de sus significados, como una investigación cualitativa sobre identidad étnica lo ha puesto en evidencia (Planas y Valdivia 2007).

3. NOTAS METODOLÓGICAS

Dada la inexistencia de evidencia empírica acumulada sobre el tema, el estudio realizado tuvo un carácter exploratorio. Para su implementación, se visitaron tres establecimientos -un puesto de salud, un centro de salud y un hospital- pertenecientes a una microrred de salud ubicada en el Valle del Mantaro, en la sierra central del Perú. Debe notarse que la microrred comprende establecimientos ubicados dos de ellos en una zona urbana y uno en una zona periurbana -no en zonas eminentemente rurales-, aunque todas ellas con una fuerte presencia de población de origen campesino -no solo huanca, sino también migrantes de las regiones de Ayacucho y Huancavelica.

El foco de atención estuvo puesto en la relación profesional – paciente establecida en el marco de las consultas llevadas a cabo en tres servicios del área de atención materno-infantil: crecimiento y desarrollo (CRED), pediatría y obstetricia.

Para el análisis de ese vínculo, la metodología aplicada combinó distintas técnicas cualitativas de recojo de información. Por un lado, se realizaron observaciones de las consultas de atención orientadas a registrar los pormenores de la interacción profesional – paciente. Estas observaciones también incluyeron -aunque en menor medida- otros ambientes de los servicios de salud, como las salas de espera, la atención en farmacia y las ventanillas de admisión.

En segundo lugar, se llevaron a cabo entrevistas en profundidad tanto a los usuarios o pacientes de esos servicios, como a los profesionales encargados de brindar la atención. Estas entrevistas tuvieron el objetivo de recoger la percepción de los actores, confrontando y triangulando la información obtenida en un constante esfuerzo por recoger esas perspectivas, pero distinguir -al mismo tiempo- la visión y el análisis propio del investigador.

Por último, se recurrió a la aplicación de una técnica de «paciente simulado», a través de la cual se buscó contrastar el trato que recibe una paciente de rasgos más «indígenas» y el que se brinda a una paciente menos «indígena». Para ello, se capacitó a siete mujeres para que asumieran determinados roles en las consultas a partir de una caracterización basada en cinco dimensiones o «marcadores»⁵: vestimenta y atuendos_; lengua y acento_; fenotipo (color de piel, fisonomía, estatura, forma de cabello, nariz, etc.)_; actitud frente al profesional de salud (si se trata de una actitud «sumisa» y «pasiva», o si más bien la persona refleja seguridad en sí misma, actúa en una relación más horizontal con el profesional y tiene una actitud más «empoderada»)_; y lugar de origen de las personas, específicamente el hecho de ser un migrante proveniente de alguna zona de Ayacucho o de Huancavelica -las cuales son reconocidas y percibidas en el Valle del Mantaro, por lo general, como más «indígenas».

Estos «tipos sociales» construidos fueron validados posteriormente con los mismos profesionales que atendieron a las pacientes, confirmando así qué pacientes simuladas eran percibidas por ellos mismo como más «indígenas» o menos «indígenas» -aunque recurriendo al uso de un lenguaje y términos distintos para referirse a ello.

En total, en la investigación se realizaron 53 observaciones de consultas, 26 entrevistas a profesionales (médicos, obstetras y enfermeras) y 54 entrevistas a pacientes que acudieron a las consultas en los servicios antes señalados. Adicionalmente, se entrevistaron a las personas que hicieron de pacientes simuladas a la salida de 34 visitas de consultas realizadas en el centro de salud y en el hospital.

4. HALLAZGOS DEL ESTUDIO

A continuación, se hará una presentación de los hallazgos del estudio. En la descripción de los resultados, se distinguirá entre las conclusiones derivadas de las observaciones y el análisis del equipo de investigación, por un lado, y las percepciones de los actores mismos (profesionales, pacientes), por otro. Se hará también una diferenciación por tipo de servicio, para finalizar con un balance sobre el tipo de relación y trato en los servicios en general.

En el servicio de crecimiento y desarrollo (CRED), se ha observado que el vínculo paciente-profesional se caracteriza por una relativa buena atención. Hay un esfuerzo de la mayor parte de profesionales enfermeras que tienen a su cargo el servicio por responder en forma competente a la atención de los niños.

En términos generales, no se han evidenciado eventos de maltrato abierto. En muchas ocasiones, se observó el logro de empatía entre la enfermera y el niño y la madre del mismo. Algunos casos -como el de una enfermera del centro de salud- destacan por la paciencia demostrada por la profesional.

En más de un caso, se observó una relación de afecto, calidez y cercanía entre profesional y paciente, lo cual se hizo manifiesto en la forma de hablar y el uso de diminutivos, entre otros elementos. En muchos casos, hay una buena actitud en la enfermera, quien trata bien y es cariñosa con la madre y el niño: «Se dirige a la señora con bastante amabilidad y casi siempre sonriente», «En cada procedimiento que realiza le dice ‘amor’ a la niña».

Sin embargo, al mismo tiempo y aunque parezca contradictorio con lo anteriormente señalado, ese vínculo de calidez muchas veces se ve acompañado por expresiones de recriminación y llamadas de atención que revelan un vínculo paternalista basado en discurso «normativo» y sancionador. La caracterización de esta relación podría estar resumida a partir de los siguientes elementos: un discurso de desaprobación y reproche de parte de la enfermera hacia la paciente, una actitud «autoritaria» que hace uso de un discurso y un lenguaje «normativo» («tienes que»), en el que no existen indicaciones o recomendaciones, sino mandatos, y una actitud sumisa de la paciente.

Se han registrado eventos que revelan una actitud de desaprobación de parte del personal profesional del comportamiento de la paciente -quien entabla una relación en la que busca cumplir con la expectativa de género impuesta por las enfermeras de ser una «buena madre».

En algunos momentos, no se hace notoria la inexistencia de un vínculo horizontal de comunicación. Lo que predomina son los reproches, que no necesariamente se traducen en agresiones abiertas sino que más bien cobran formas sutiles de descalificación encubierta:

«[La enfermera] le pide que le explique cómo le está dando de comer a su hijo […] Aydé sonríe y dice que le da [de comer] cada vez que el niño pide. La enfermera Paola que estaba al costado en el mismo consultorio inscribiendo a una paciente en el Seguro Integral de Salud interrumpe riendo y comenta: ‘Eso sí está bueno. Le da cada vez que quiere comer… Así no es, ah… así no es, ah'» (observación de consulta, cl).

En el servicio de pediatría, se ha observado que la relación profesional – paciente que se establece en la atención de la consulta está marcada por el respeto de parte del pediatra y eventualmente algunas muestras o gestos de amabilidad hacia la paciente y su hijo. En general, el trato del médico pediatra parece ser más «impersonal» en comparación con el trato de las enfermeras. En ese sentido, pareciera haber diferencia con el vínculo entre el personal de CRED a cargo de las enfermeras y las pacientes. En este último caso, la relación podría caracterizarse como de mayor contenido afectivo y quizá mayor calidez.

En el servicio de obstetricia y, sobre todo, en la atención de partos, se ha observado la ocurrencia de eventuales maltratos abiertos (gritos y agresiones verbales). Estos no han marcado la norma, pero sí han estado presentes. Por un lado, se han observado atenciones como la registrada a una mujer huancavelicana de 34 años que reside en un distrito aledaño a la ciudad de Huancayo y que acude al puesto de salud de la zona, donde la obstetra la orienta con mucha dedicación y usa palabras cariñosas para dirigirse a la mamá y al bebé. Pero, por otro lado, también se han registrado consultas donde hay llamadas de atención cuando las pacientes no siguen alguna indicación, reproches y recriminaciones por no «haberse cuidado» para no tener más hijos, e increpaciones durante el parto diciéndoles que si quieren a su bebé deben colaborar para apurar el proceso de parto.

Aunque no son hechos generalizados, sí se han registrado momentos críticos en los que los profesionales ejercen un nivel de violencia verbal y simbólica, sobre todo en la atención de partos. A modo de ejemplo, veamos el caso de Domitila. Se trata de una gestante de 31 años que llega -acompañada por su mamá y su suegra- a emergencia obstétrica del hospital, y la llevan en una silla de ruedas a la sala de parto para dar a luz. Está quejándose por los dolores y en la revisión previa que le realizan le dicen que tenía la vagina erimatizada por la manipulación que había habido antes -dado que, en efecto, ella había recurrido a un «sobador» conocido por «acomodar bebes»-. Luego de un proceso relativamente largo y con el apoyo de un equipo dirigido por una obstetra, logra dar a luz un bebé. Como señala el respectivo informe de observación, las profesionales que la atendieron acaban recriminándole el haber hecho uso de esa práctica tradicional:

«Domitila preguntó: ‘¿Cómo está mi bebé?’. La técnica le respondió: ‘¿Tú no has dicho que se muera?’. Ella lloraba y decía: ‘¡Mi bebito!’. ‘¿Por qué no has pujado?’, le dice la obstetra. Y añade con un tono recriminador: ‘¿Tu acaso estás en la puna? ¡Cómo te vas a atender con cualquiera, con un curioso, siquiera a una clínica te hubieras ido! Ya, está bien tu bebé'».

En otro caso, los momentos inmediatamente posteriores a la atención de un parto -esta vez en el centro de salud- fueron registrados del siguiente modo:

«El doctor estaba aliviado porque durante el parto me pareció que fue el más tenso cuando no salía el bebé. Trató de ponerse unos guantes para sacar la placenta y se le rompió el primero, estaba nervioso, luego pudo ponerse los otros. Todo salió bien. ‘El bebé es grande y la mamá pequeña’, dijo el doctor. Durante todo el proceso también la obstetra amenazó a la mujer diciéndole que si no salía [el bebé], la llevaban al hospital para que ‘le corten’ [aludiendo a una intervención de cesárea]. Cuando nació [el bebé], le avisé al papá que su hijo era varón, lo vi algo tenso y se relajó. Después de retirar la placenta la colocaron en una bolsa negra, [la obstetra] se la entregó al papá, ‘para tu chanfainita’ le dijo, y se sonrió. Le pidió que no la tirara en los tachos de basura del centro [de salud]».

Otro caso analizado revela el uso de prácticas médicas no recomendadas (como presionar el vientre de la madre para «facilitar» la salida del bebé), pero también da cuenta de cómo, al final del proceso del parto, la obstetra le pregunta a la madre: «¿Ahora quieres tener otro bebé?». Esta forma de trato, además de representar una falta de respeto al derecho de la madre a decidir sobre el tema, está revelando la idea que predomina entre el personal de salud acerca de la tendencia de las mujeres de origen sociocultural indígena a tener hijos en forma «indiscriminada».

En general, se ha observado que en la atención al paciente el maltrato se da particularmente en situaciones límite de emergencias obstétricas o partos, donde afloran en los profesionales de salud estereotipos y prejuicios negativos hacia población migrante de origen rural, campesina, étnicamente definida como «indígena».

Este resultado contrasta con lo hallado a través de la técnica de paciente simulado, cuya aplicación demostró que no existe un maltrato de ese tipo particularmente orientado hacia personas «indígenas». Más específicamente, cuando se aplicó esa técnica, no se halló una «discriminación racial» (entendida como un peor trato hacia personas de fenotipo «indígena» o «no blanco»), como tampoco se encontró una forma de «discriminación étnica» (vale decir, un peor trato hacia personas con vestimenta tradicional, lengua quechua y procedencia rural huancavelicana). Por ejemplo, no se registró un peor trato hacia la persona que asumió el rol de quechuahablante y que usó su idioma en la comunicación con el médico. Una posible explicación de ello podría encontrarse en que el maltrato abierto parece darse sobre todo en el servicio de obstetricia y parto, y no tanto en los otros servicios visitados por las pacientes simuladas (CRED, pediatría y planificación familiar).

Sin embargo, lo que sí confirmó la aplicación de la técnica de paciente simulado fue algo que también apareció en algunas observaciones de consulta: la vigencia de un patrón basado en un modelo «paternalista autoritario» asumido por ambas partes -tanto el profesional como la paciente.

Esa forma de relación ocurrió con una de las pacientes simuladas que habían sido caracterizadas como «indígenas» -vale decir, quechuahablante bilingüe con «mote», con pollera, de fenotipo «indígena», migrante de la sierra de Huancavelica, de extracción social campesina pobre-. De hecho, la consulta de planificación familiar realizada por esta persona en el hospital estuvo marcada por el uso constante de parte de la obstetra que la atendió de diminutivos como «mamita» o «mamacita», así como por el trato afectuoso pero al mismo tiempo normativo y vertical hacia ella. Un dato que se debe tener en cuenta es que a pesar de que la profesional resondra y recrimina a la paciente, esta siente empatía y satisfacción con la atención recibida. Como ella misma señala, no solo sintió que la obstetra mostraba agrado por la consulta, sino que incluso percibió que esta parecía contenta, amable y «compasiva» hacia ella -en virtud de su situación de necesidad de atención y su condición de pobreza.

Esto último plantea una dimensión clave para entender el fenómeno de la discriminación, que es la perspectiva subjetiva de interpretación de significados y alcances de la interacción social. En ese sentido, un aspecto central por analizar es la perspectiva de los propios actores respecto al trato y el vínculo establecido en las consultas.

Desde el punto de vista de los pacientes, existe discriminación y maltrato en los servicios de salud. En particular, el hospital aparece como el principal lugar de maltrato y discriminación -en comparación con el centro de salud y el puesto de salud.

Es importante resaltar, sin embargo, que esta percepción de maltrato en el hospital parece estar sobredimensionada en el imaginario popular y que no necesariamente concuerda con la experiencia vivida -ni con las observaciones registradas en el estudio-. En ese sentido, opera sobre todo como una idea anticipada del hospital como lugar de maltrato_; en varios casos, se pudo comprobar que la persona pensaba que sería maltratada en el hospital pero, al ser atendida, no ocurrió eso (y ella misma lo reconoció: «bien me han atendido»).

En general, desde la perspectiva de los pacientes, los motivos del maltrato en el hospital tienen que ver con los siguientes factores: (a) trabas para la agilización de atención del sistema_; (b) falta de comunicación adecuada a los pacientes usuarios del servicio_; (c) impaciencia del personal, sobre todo con personas del campo, con quienes tienen dificultades para comunicarse (por lo que el personal acaba gritando a los pacientes)_; (d) el hecho de que supuestamente los servidores o profesionales se encuentran «aburridos» (desmotivados y atrapados en la rutina diaria de una labor que realizan a desgano y casi de mala gana, sobre todo los de más edad).

De acuerdo a las entrevistas realizadas entre los usuarios, la evaluación de la calidad de la atención en los servicios no alude necesariamente al trato del profesional (médico, obstetra o enfermera), sino a otros factores relacionados con el servicio mismo del establecimiento y el funcionamiento del sistema. Así, por ejemplo, en el servicio de pediatría la percepción de los pacientes sobre el trato recibido revelaba un balance positivo. Sin embargo, el reconocimiento de la buena atención va acompañado de la queja por los problemas que genera el escaso tiempo que dura la consulta.

Por otro lado, en el hospital los pacientes perciben que hay problemas de trato en los procesos de admisión y espera de la consulta en el hospital (incluso más frecuentes que en la consulta misma)⁶.

Por último, corroborando una de las conclusiones de un estudio de Planas y Valdivia (2009), se halló que las concepciones que los pacientes manejan acerca de qué es discriminación son diversas y no concuerdan necesariamente con la definición esta­blecida en el marco teórico de la investigación. Desde la perspectiva de los pacientes, el maltrato en sí mismo es una forma de discriminación -y no solo el trato preferente, diferenciado o desigual-. Además, la forma de la atención, el descuido en las coordinaciones para el internamiento o la escasa información proporcionada a los pacientes y sus familiares, forman parte de situaciones que ellos tipifican como «maltrato» o que califican como eventos de «discriminación». Para ellos, las experiencias de maltrato en el pasado marcan la percepción y la evaluación del servicio en la actualidad.

Desde la perspectiva de los profesionales, los problemas en el trato y la calidad de la atención en los servicios de los establecimientos tienen que ver con las restricciones de tiempo disponible para la consulta (agravadas por la necesidad de llenar formatos obligados por las normas administrativas vigentes). En ese sentido, las explicaciones de los proveedores sobre el maltrato (que no califican como «discriminación») tienden a justificarlo por la «saturación» del trabajo, la falta de tiempo, la presión de la carga laboral, y el subsecuente apuro con el que deben realizar la atención al paciente.

5. DISCUSIÓN DE LOS HALLAZGOS

El estudio registra que en la relación profesional – paciente existe una mixtura de formas de atención: atención efectiva, calidez en el trato, empatía con el paciente, desempeño profesional competente, paternalismo, maltrato y discriminación. Los eventos de maltrato en la atención a los pacientes no son la norma pero sí están presentes en forma esporádica en los establecimientos públicos de salud que se visitaron. Ese maltrato, ocurrido en determinadas situaciones, cobraría la forma de una «discriminación» en la medida en que quienes lo sufren en mayor medida y con mayor frecuencia son las personas de origen indígena: las personas provenientes del campo, de origen rural, agricultores o campesinos, comuneros o de pueblos de las zonas altoandinas, pobres, por lo general analfabetos o con escaso nivel educativo, y que son identificados por algunos marcadores específicos relacionados con la vestimenta (polleras, mantas en la espalda para llevar a sus hijos, sombreros, etc.) y la forma de hablar -porque suelen ser bilingües quechuahablantes.

Sin embargo, hace falta indagar con mayor profundidad -a través de más estudios y observaciones- el alcance y la extensión del maltrato discriminatorio, dado que el estudio arroja resultados ambiguos y, hasta cierto punto, contradictorios. Por un lado, el maltrato corresponde a las observaciones de consulta -sobre todo en emergencias de parto- y difiere de las conclusiones derivadas de la aplicación de la técnica de «paciente simulado». Pero, por otro lado, en los resultados de esta última técnica no queda del todo establecido que ese maltrato esté particularmente dirigido a mujeres de rasgos «indígenas» (en términos de vestimenta, lengua, forma de hablar, fenotipo y lugar de procedencia). Lo cual reforzaría la idea que -en todo caso- existiría un maltrato «por igual» para todos los pacientes que acuden a esos establecimientos de salud del Estado.

Lo que sí se ha podido comprobar -tanto a través de las técnicas de observación como mediante la técnica de paciente simulado- es la existencia de una suerte de modelo de relación profesional – paciente que hemos denominado «paternalista vertical». Se trata de un vínculo social que no implica maltrato abierto pero sí esconde -por así decirlo- una relación asimétrica en la que se entremezclan afecto, empatía, autoritarismo y paternalismo, a la vez. Este vínculo se sustenta en el poder del conocimiento que ostenta el profesional (y que el paciente también le otorga) para interpretar y diagnosticar condiciones de salud, dolencias y enfermedades. Característica que, si bien resulta universal y consustancial al ejercicio de la práctica médica en general, va acompañada de un rasgo específico e idiosincrático en el contexto sociocultural de nuestro país: la concepción del paciente como un «menor de edad», al que se debe llamar la atención e incluso resondrar para que «haga caso» y siga las indicaciones que le son dadas por «su bien» (o el de su hijo o hija). Para el logro de esa empatía, destaca el uso de formas culturales a través de las cuales fluye un vínculo que no deja de tener un fuerte contenido afectivo y que hace menos impersonal la relación. En ese sentido, no debería llamar la atención que, desde la perspectiva de algunas de las mujeres indígenas entrevistadas, el uso de términos como ‘señora’ -en vez de ‘mamita’ o ‘hijita’- es percibido como un signo de trato «frío» de parte de la profesional, y no como la expresión de un trato «respetuoso».

Un elemento clave en este esquema es el reforzamiento de las relaciones de género basadas en la función «cuidadora» y protectora de la mujer. El modelo funciona con base en la culpabilización de la madre por los problemas de alimentación y salud que pudiera presentar su hijo o hija, cuya evaluación termina siendo una forma de juzgar el desempeño de la madre en el cumplimiento de sus «deberes».

Por otro lado, la técnica de paciente simulado puso en evidencia que el trato del profesional depende en cierta medida del comportamiento y la actitud asumida por la paciente. Antes que un maltrato hacia la paciente simulada caracterizada como «indígena», se observó un maltrato hacia la paciente simulada «no indígena», de clase media baja y educación técnica, que asumió una actitud de «empoderamiento» -ejerciendo un rol más activo al preguntar y dejar en claro sus preferencias en la utilización de métodos anticonceptivos, lo cual derivó en un fuerte intercambio verbal con el profesional que la atendió.

El patrón de discriminación hacia personas indígenas en esos establecimientos de salud tendría como explicación una combinación de varios factores. En primer término, parece ser gravitante una subvaloración de parte de los profesionales hacia la población usuaria, la cual es percibida como un grupo de personas sin derechos. También resulta crucial la existencia, entre los proveedores de esos servicios, de ciertos patrones de estigmatización y el manejo de clasificaciones discriminadoras acerca de las costumbres y la forma de vida de la población de origen campesino de las zonas rurales altoandinas -de donde proviene una parte de los usuarios que acuden a esos establecimientos-. En el mejor de los casos, los profesionales «toleran» ciertas costumbres de esa población, pero su actuación responde a la convicción de que se trata de prácticas que ponen en riesgo o afectan la salud de la gestante y su hijo.

Debe señalarse, sin embargo, que no todos los factores que explican el maltrato responden a prejuicios y concepciones de subvaloración acerca de la población. También parecen estar cumpliendo un rol importante las «distancias culturales» y el desconocimiento de los profesionales respecto a la realidad de esa población. En ese sentido, un elemento clave es el hecho de que la formación recibida por los profesionales en las universidades e institutos no incorpora enfoques conceptuales y herramientas prácticas que pudieran servirles para lidiar con los problemas generados del vínculo intercultural que supone la interacción con grupos étnicos ajenos a su experiencia social.

Otro elemento que explicaría los problemas de trato en las consultas es el contexto institucional de un sistema saturado y caracterizado por la precariedad de recursos, la presión de demanda y el personal desincentivado. De hecho, la presión de metas y tiempo incrementa los problemas de comunicación con los pacientes, sobre todo si estos son personas pertenecientes a otra cultura.

Estos problemas aluden a la calidad de los servicios y, hasta cierto punto, afectan por igual a todas las personas que acuden a los establecimientos de la microrred de salud estudiada. Las condiciones de un acceso socialmente «segmentado» al sistema de salud pública plantea la figura de una suerte de «discriminación institucional» en desmedro de los sectores pobres y, en particular, la población indígena -precisamente más carenciada y dependiente de ese tipo de servicios.

El estudio pudo verificar el amplio consenso que existe entre las pacientes entrevistadas respecto a la percepción de que la atención brindada por las clínicas privadas es de mejor calidad⁷. Los alcances de nuestra investigación no incluyeron todas las variables y componentes relacionados con la calidad de la atención propiamente, ni tuvieron como propósito la observación de lo que sucede en otros establecimientos públicos o privados. Sin embargo, de ser cierto que la atención es de mayor calidad en los servicios privados de salud existentes en la misma zona estudiada -a los cuales acceden sectores sociales que pueden sufragar su mayor costo-, estaríamos frente a una situación que de algún modo se encuentra en el límite de la exclusión social y lo que hemos denominado «discriminación institucional». En cierto sentido, sería una forma de discriminación porque el sistema institucional de la oferta de servicios de salud en el país implica que, en la práctica, quienes acceden a los establecimientos públicos de salud (de peor calidad) representan una proporción mayoritaria dentro de la población de origen indígena. Por contraste, quienes acceden a los servicios de salud privados suelen pertenecer a una clase social más alta, con un mayor estatus social y compuesta en una menor proporción por personas indígenas. Es probable que el mejor trato recibido en esos establecimientos privados (por ejemplo, una clínica) responda al «poder» que le otorga al paciente el haber pagado por el servicio, pero también al hecho de que este tenga un estatus social más alto y cuente con mayor nivel educativo -lo cual condiciona de modo distinto el trato con el personal médico, las enfermeras y el personal administrativo, en general.

Estas últimas afirmaciones quedan formuladas a modo de hipótesis, sujetas a una verificación empírica más profunda, la misma que podría realizarse a futuro bajo el marco metodológico de una investigación específicamente diseñada para analizar la atención en los servicios tanto públicos como privados de salud.

6. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES DE POLÍTICAS

Las interrogantes que surgen -teniendo en mente los resultados del estudio y la definición de discriminación como «trato diferenciado»- son las siguientes: ¿son las mujeres indígenas objeto de un maltrato que -por contraste- no es dispensado a las mujeres no indígenas?, o ¿son aquellas tratadas con menor consideración que las otras mujeres que acuden a los mismos establecimientos de salud? Las evidencias recogidas sugieren una respuesta afirmativa, aunque no del todo concluyente. No queda claro hasta qué punto ese maltrato está dirigido sobre todo a personas de rasgos indígenas -dado que, como se ha señalado, la evidencia es ambigua y variada-. En todo caso, la discriminación que las mujeres indígenas experimentan no consiste tanto en el maltrato abierto -eventualmente presente pero dispensado «por igual» a todos los usuarios del servicio-, sino que se da bajo otra forma de discriminación consistente en un vín­culo asimétrico «paternalista autoritario» entablado entre el personal profesional y las mujeres indígenas, en el que se entremezclan gestos de afecto, preocupación y cuidado, con actitudes de imposición, subvaloración y violencia simbólica. Este sí parece ser un rasgo particular del trato discriminatorio hacia ese tipo de población.

Otra conclusión del estudio es que los problemas de atención no se restringen al trato del profesional hacia el paciente, sino que de hecho abarcan otros ámbitos del sistema y los establecimientos de salud. En términos generales, la investigación ha podido constatar que hay problemas en la calidad de los servicios que afectan a las personas que acuden a los establecimientos de la microrred de salud estudiada: falta de información suficiente al usuario, problemas en la acogida al paciente, ausencia de un trato adecuado en la atención, condiciones deficitarias de infraestructura, escasez de recursos materiales y de personal de salud, así como problemas en la organización de los tiempos de espera.

Con la finalidad de afrontar los problemas de trato y calidad en la atención de los servicios de salud, consideramos útil retomar la distinción conceptual propuesta al inicio del trabajo -que reconoce dos tipos de discriminación- con el propósito de establecer las posibles medidas de solución y las eventuales políticas dirigidas a mejorar la atención a los pacientes en los servicios de salud.

A partir de esa distinción, se ha elaborado un esquema que pretende servir de guía para la diferenciación de las distintas iniciativas orientadas a combatir el maltrato y la discriminación en los servicios públicos de salud (véase el esquema adjunto). En ese esquema, el análisis del trato en los servicios de salud del Estado se desarrolla en tres niveles: el estructural, el institucional y el personal.

El primer nivel del esquema alude a la exclusión social y las condiciones estructurales relacionadas con el desarrollo social en general y las políticas de salud del Estado. Es en ese nivel que se ubican los llamados «determinantes sociales» de la salud -pobreza, distancias geográficas, acceso a servicios- (Organización Mundial de la Salud [OMS] 2005) y donde se pone de manifiesto el problema de la denominada «brecha étnica» en salud. Como ya se señaló, aunque algunos enfoques usan el término «discriminación estructural» para referirse a esta situación, en el presente trabajo no consideramos adecuado su uso. En estricto sentido, se trata más bien de problemas de exclusión social. Las intervenciones y políticas que deberían desarrollarse a este nivel implicarían políticas de inclusión social y desarrollo, atención a problemas de pobreza, y sobre todo políticas de salud orientadas a incrementar la cobertura y el acceso a los servicios, propendiendo al mismo tiempo a mejorar la calidad de la atención en los mismos. También a este nivel se sitúan las recomendaciones sobre la mejora de los mecanismos de focalización del gasto público en salud hacia los hogares más pobres.

Se trata de que el Estado atienda las necesidades existentes en las zonas y localidades con población indígena en cuanto a la provisión de infraestructura, recursos y personal de salud.

En relación con los problemas de accesibilidad debido a la distancias geográficas, y teniendo en cuenta la atención materno-infantil, un reciente estudio recomienda la implementación de experiencias como la de las casas de espera y de sistemas de vigilancia y el uso de la organización comunal para el traslado de gestantes a los servicios con la finalidad de disminuir la barrera del acceso físico (Cordero, Luna y Vattuone 2010).

El segundo nivel de análisis y de políticas corresponde al plano de las instituciones e involucra también los problemas derivados de los recursos y la organización del sistema, pero ubicados a nivel de las normas que regulan el funcionamiento de los establecimientos de salud. Es en este nivel donde se ubican los problemas de maltrato derivado de las deficiencias en la atención administrativa y los procedimientos de ingreso y tramitación de solicitudes de acceso al servicio. Involucran diversos aspectos relacionados con la acogida y la orientación al usuario acerca de los trámites y las rutas por seguir en el momento de solicitar una atención médica, las condiciones de infraestructura de los establecimientos mismos, la escasez de recursos tanto materiales como de personal en el centro de salud y el hospital, así como la organización de los tiempos de espera para el ingreso a consulta.

También a ese nivel institucional se identifican los problemas del desencuentro entre las normas de funcionamiento y organización del sistema de salud que no tienen en cuenta los patrones de vida, los valores y las costumbres de los grupos indígenas. En el fondo, lo que está en juego es la colisión del sistema de salud con la cultura de esta población, su visión de la sociedad y la naturaleza, sus concepciones sobre la salud y las enfermedades (Anderson 2001, CARE 2002)_; lo cual estaría generando una distancia e incluso un rechazo hacia los servicios de salud (Cordero et al. 2010). De allí que se señale la necesidad de incorporar un enfoque intercultural en las políticas del sector, lo cual implica no solo que el personal de salud conozca, respete y sea tolerante con las costumbres locales y la cultura indígena, sino que exista un nivel de diálogo con esta y que se incorporen algunos elementos propios de la misma a través de la modificación de los protocolos de atención de salud. De hecho, en los últimos años ha habido avances en esa línea que se han expresado a nivel normativo, principalmente a partir del Plan General de la Estrategia Sanitaria Nacional «Salud de los Pueblos Indígenas» -a través de la Resolución Ministerial 771-2004/Minsa del sector-. Otro avance en la misma línea es la promulgación de la Norma Técnica para la Atención del Parto Vertical con Adecuación Cultural -a través de la R.M. 598-2005/Minsa-, la cual incorpora algunas prácticas de la población indígena como la posición vertical en el parto, la presencia del esposo y/o la partera, el uso de hierbas o mates y la entrega de la placenta a la familia. El problema es que este tipo de medidas no son implementadas en la práctica -al grado que incluso muchas veces resultan desconocidas por el mismo personal de salud.

Se ha recomendado, adicionalmente, mejorar las competencias clínicas de los profesionales de salud con el propósito de desarrollar capacidades -en médicos, enfermeras y obstetras- para una consejería respetuosa y adecuada a las necesidades de las usuarias, así como el entrenamiento de miembros del sistema tradicional de salud-como las parteras- y de líderes comunales para el reconocimiento de signos de grave­dad en casos de atenciones de parto (Cordero et al. 2010).

En esa misma línea, una dimensión que atañe al nivel institucional tiene que ver con el uso del idioma quechua en la interacción profesional – paciente. En los últimos años, se ha avanzado algo a ese nivel, y una muestra de ello son las iniciativas emprendidas por gobiernos regionales, como el de Apurímac, que han expedido ordenanzas para establecer la obligatoriedad del uso del idioma quechua de parte del personal de los servicios públicos.

También hace falta avanzar más en la mejora de la calidad de atención, la administración de los tiempos, la información proporcionada a los pacientes, la acogida de los mismos en el momento en que solicitan una consulta externa. Desde el mismo Ministerio de Salud, ha habido iniciativas como la elaboración de planes para la implementación de las normas técnicas de auditoría de la calidad. Aun así, sigue pendiente la realización de mayores esfuerzos para mostrar avances significativos.

El tercer y último nivel de análisis es el de la discriminación «directa personalizada», y corresponde a aquel en el que se ha movido principalmente el foco de análisis del estudio. Los problemas a este nivel son varios y complejos. En general, como se ha señalado, la tipificación de las acciones como eminentemente discriminadoras se ha basado en la especificación del maltrato ejercido hacia determinado tipo de personas «indígenas»: de origen rural, con bajo nivel educativo, campesinas y quechuablantes. Se pone en evidencia, así, la existencia de formas abiertas de discriminación_; las mismas que -sin embargo-, más que revelar un «racismo» (como maltrato orientado por el color de piel, fenotipo o los rasgos fisonómicos), conforman modalidades de discriminación étnica (orientada por prejuicios y valoraciones relacionados con el origen étnico y sociocultural de las personas).

Ciertamente, el maltrato no parece ser una práctica extendida o generalizada, pero cuando se produce involucra diversas modalidades que van desde los problemas más «leves» -como no escuchar o no dar explicaciones-, hasta la modalidad del maltrato abierto (el grito y el insulto), pasando por la modalidad discriminadora «solapada» del trato cariñoso pero con visos de autoritarismo, falta de respeto, recriminaciones y agresiones simbólicas.

Frente a este panorama, es necesario emprender acciones que busquen evitar o erradicar maltratos de cualquier tipo. De hecho, las acciones podrían darse en varios frentes -y en forma simultánea-. Uno primero es el referido a la formación profesional y el currículo de las facultades de medicina, enfermería, obstetricia y las disciplinas de las ciencias médicas en general. Habiendo reconocido que gran parte del problema reside en la incomprensión de los patrones culturales de los que es portadora la población indígena, las acciones de cambio deberían propender a hacer la formación profesional más sensible a las diferencias culturales y con un énfasis en la comunicación con el paciente. Iniciativas como esas se han venido implementando en otros países como los Estados Unidos a través de propuestas de una educación intercultural en la formación de los profesionales de las disciplinas de la salud (Smedley et al. 2001: 201). Para el caso del Perú, la Defensoría del Pueblo, en un informe sobre la situación de la salud de las comunidades nativas, ha señalado la necesidad de «un cambio curricular de los programas de formación de medicina, enfermería, obstetricia en los niveles de pregrado y postgrado, a fin de incluir cursos de medicina tradicional y salud intercultural» (Defensoría del Pueblo 2008: 206).

Como se señala en el esquema adjunto, también caben las acciones orientadas a combatir la discriminación, en general, y modificar las conductas basadas en los estereotipos y los prejuicios contra la población indígena en nuestro país. Para ello, una tarea de largo aliento -y quizás la más compleja y difícil de llevar adelante por la envergadura que supone- es la realización de acciones educativas a todo nivel (familia, escuela, sociedad civil, organizaciones, medios de comunicación, etc.), ya sean de carácter permanente y de largo plazo, o bien de carácter puntual o coyuntural (por ejemplo, a través de campañas, charlas, etc.).

Otra línea de acción en un mediano y corto plazo es la implementación de políticas antidiscriminatorias (leyes, ordenanzas, normas) orientadas a sancionar los actos de racismo y marginación hacia personas indígenas u otros grupos subordinados. En gran medida, se trata de difundir y hacer conocida la normatividad que ya existe actualmente -tanto las leyes existentes a nivel nacional, como las normas que gobiernos regionales y locales vienen dando-, para hacerla efectiva.

Acompañando ese tipo de acciones, deberían impulsarse iniciativas orientadas a la difusión del discurso de «derechos», lo cual supone un mayor conocimiento de los ciudadanos sobre los mismos, así como el «empoderamiento» de los usuarios a través del desarrollo de acciones de control y denuncia, e incluso de su organización. En línea con el reconocimiento de los derechos de los usuarios de los servicios de salud, y consolidando algunos avances ya logrados en el pasado, el 30 de septiembre del año 2009 se promulgó la Ley 29414, que establece el derecho de toda persona al acceso a los servicios de salud (garantizando la libertad de elección del establecimiento y el médico, y la posibilidad de solicitar la opinión de otro profesional), así como el derecho al acceso a la información necesaria relacionada con su tratamiento.

Por último, y no menos importante, está el rol de instituciones de «vigilancia» como la Defensoría del Pueblo. Las acciones que esta institución ha desarrollado, incluso en el campo de la prestación de servicios públicos de salud, resulta una iniciativa valiosa que debe ser promovida, extendida y apoyada por el Estado, las instituciones públicas en general y la sociedad civil en su conjunto.

PIE DE PÁGINA

* El autor es sociólogo y se desempeña actualmente como investigador asociado del Grupo de Análisis para el Desarrollo (Grade). El texto se basa en los resultados de la investigación que el autor llevó a cabo junto con Esperanza Reyes -profesora principal y vicedecana de la Facultad de Salud Pública y Administración de la Universidad Peruana Cayetano Heredia-, en el marco de un convenio entre Grade y la UPCH.

1 Cabe señalar que las afirmaciones y conclusiones expuestas a continuación son de exclusiva responsabilidad del autor y no comprometen las opiniones del resto del equipo de investigación.

2 Esta distinción recoge en parte la clasificación desarrollada por Janice Blanchard en su trabajo titulado «Discrimination and Health Care Utilization» (2006), quien, a su vez, se basa en el desarrollo conceptual realizado por Camara Phyllis Jones -autora que hablará de tres niveles de «discriminación racial»: el institucional, el mediado personalmente y el internalizado.

3 Este concepto es usado, por ejemplo, por un informe de Amnistía Internacional denominado «Mujeres pobres y excluidas: la negación del derecho a la salud materno-infantil» (Lima, 2006), el cual plantea la existencia de una «discriminación en la disponibilidad de establecimientos, bienes y servicios de la salud», aludiendo a problemas como la desigual distribución del presupuesto -y de personal de salud-, que no está orientado hacia las personas de menos recursos. En efecto, según la fuente citada, mientras que en Lima y Callao el Estado destinó en el año 2005 casi S/. 169 (US$ 51) per cápita, en algunos de los departamentos con mayor porcentaje de poblaciones de bajos ingresos, como Huancavelica, Ayacucho o Huánuco, esta cifra no llega a S/. 80 (US$ 24). Véase el documento en el siguiente enlace: <http://web.amnesty.org/library/Index/ ESLAMR460042006?open&of=ESL-PER>.

4 Esta definición está asociada al desarrollo conceptual del «racismo institucional» ocurrido en los Estados Unidos a partir de la década de 1960, el mismo que pone énfasis en los patrones institucionales de la discriminación -más allá de las motivaciones conscientes o intencionales de los actores sociales- (Feagin y Eckberg 1980: 7-8).

5 La selección de esas dimensiones se basó en los resultados de una investigación antes citada sobre identidad étnica -realizada también en el marco del proyecto Grade-UPCH- (Planas y Valdivia 2007), la cual permitió identificar los principales «marcadores étnico-raciales» reconocidos por los mismos sujetos y actores sociales. Aunque en esa investigación la «raza» no apareció como un elemento relevante, para el presente estudio sí se la incluyó, precisamente con la finalidad de comprobar la existencia o no de prejuicios y actitudes «racistas» de parte de los profesionales de salud.

6 Esto se hace evidente, por ejemplo, en un caso registrado en el que hubo confusiones en la entrega de las historias clínicas y asignación de consultorios, que implicó pérdida de tiempo para los pacientes -según su propia percepción.

7 Esta tendencia, en todo caso, no sería una novedad, sino que más bien coincidiría con la opinión sobre el tema predominante en otras ciudades del país o al menos en Lima Metropolitana. Un estudio realizado el año 2008 en esa ciudad, encontró que mientras que un 88% de las personas entrevistadas señalaba que la atención en las clínicas privadas es «buena» o «muy buena», solo el 14,4% calificaba de ese modo la atención en los hospitales del Ministerio de Salud (Grupo de Opinión Pública de la Universidad de Lima 2008).

BIBLIOGRAFÍA

AMNISTÍA INTERNACIONAL
2006 «Mujeres pobres y excluidas: la negación del derecho a la salud materno-infantil». Lima. <http://web.amnesty.org/library/Index/ESLAMR460042006?open&of=ESL-PER>.

ANDERSON, Jeanine
2001 Tendiendo puentes. Calidad de atención desde la perspectiva de las mujeres rurales y de los proveedores de los servicios de salud.Movimiento Manuela Ramos.

BANCO INTERAMERICANO DE DESARROLLO
2007 «¿Los de afuera? Patrones cambiantes de exclusión en América Latina y el Caribe». Informe 2008 – Progreso económico y social en América Latina, Washington.

BENAVIDES, Martín; Magrith MENA y Carmen PONCE
2010 «Estado de la niñez indígena en el Perú». Lima: INEI / Unicef, agosto.

BENAVIDES, Martín y Martín VALDIVIA
2004 «Metas del Milenio y la brecha étnica en el Perú». Documento no publicado. Lima: Grade, diciembre.

BLANCHARD, Janice
2006 Discrimination and Health Care Utilization. Santa Mónica: Pardee Rand Graduate School.

BLANK, R.; M. DABADY y C. CITRO (Eds.)
2004 «Measuring Racial Discrimination. Panel on Methods on Assessing Racial Discrimination». Committee on National Statistics- CNSTAT, The National Acade-mies Press, Washington, D.C. <http://books.nap.edu/openbook.php?record_ id=10887&page=R1>.

BRUCE, Jorge
2007 Nos habíamos choleado tanto. Psicoanálisis y racismo. Lima.

CALLIRGOS, Juan Carlos
1993 El racismo. La cuestión del otro (y de uno). Lima: Desco.

CARE
2002 Percepciones y prácticas de salud en la Amazonía. Investigación participativa con comunidades kichwas y aguarunas. Serie Lecciones N° 3. Lima: Programa Fron¬tera Selva, julio.

CORDERO, Luis; Ariela LUNA y María Elena VATTUONE
2010 Salud de la mujer indígena. Intervenciones para reducir la muerte materna. Banco Interamericano de Desarrollo.

DEFENSORÍA DEL PUEBLO
2008 «La salud de las comunidades nativas: un reto para el Estado». 1a ed. Lima: mayo.
2007 La discriminación en el Perú. Problemática, normatividad y tareas pendientes. Lima: septiembre.

DE LA CADENA, Marisol
2004 Indígenas mestizos: raza y cultura en el Cusco. Lima: Instituto de Estudios Peruanos.

DRZEWIENIECKI, Joanna
2004 «Peruvian Youth and Racism: The Category of ‘Race’ Remains Strong». Ponencia preparada para la Reunión de LASA – Latin American Studies Association, Las Vegas.

EUROPEAN FOUNDATION FOR THE IMPROVEMENT OF LIVING AND WORKING CONDITIONS
1995 Public Welfare Services and Social Exclusion. The Development of Consumer Oriented Initiatives in the European Union. Dublín.

FEAGIN J. R. y D. L. ECKBERG
1980 «Discrimination: Motivation, Action, Effects, and Context». En: Annual Review of Sociology, Vol. 6, pp. 1-20.

FIGUEROA, Adolfo; Teófilo ALTAMIRANO y Denis SULMONT
1996 Exclusión social y desigualdad en el Perú. Lima: Instituto Internacional de Estudios Laborales / PNUD / OIT.

GRUPO DE OPINIÓN PÚBLICA (GOP) DE LA UNIVERSIDAD DE LIMA
2008 «II Encuesta Anual sobre Situación de la Salud en el Perú – Lima y Callao». Barómetro Social, Estudio 401, sábado 12 y domingo 13 de abril de 2008. En: <http://www.ulima.edu.pe>.

HUAYHUA, Margarita
2006 Discriminación y exclusión: políticas públicas de salud y poblaciones indígenas. Documento de Trabajo 147. Lima: Instituto de Estudios Peruanos.

KRIEGER N.; D. L. ROWLEY, A. A. HERMAN, B. AVERY y M. T. PHILIPS
1993 «Racism, Sexism and Social Class: Implications for Studies of Health, Disease and Wellbeing». En: American Journal of Preventive Medicine, 9 (Suppl. 2), pp. 82-122.

KRIEGER, Nancy
2001 «A Glossary for Social Epidemiology». En: Journal of Epidemiology and Communi-ty Health, pp. 693-700.

MANRIQUE, Nelson
1995 «Violencia política, etnicidad y racismo en el Perú del tiempo de la guerra». En: MANRIQUE, N. (Ed.). El tiempo del miedo: la violencia política en el Perú, 1980-1996, pp. 321-48. Lima: Fondo Editorial del Congreso del Perú.
1993 «Algunas reflexiones sobre el colonialismo, el racismo y la cuestión nacional». Introducción. En: La piel y la pluma. Lima: Casa Sur.

NUGENT, J. G.
1992 El laberinto de la choledad. Lima: Fundación Friedrich Ebert.

OBOLER, Suzanne
1996 El mundo es racista y ajeno. Orgullo y prejuicio en la sociedad limeña contemporánea. Documento de Trabajo N° 74. Lima: Instituto de Estudios Peruanos.

ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD (OMS)
2005 «Primera actualización: imperativos y oportunidades para el cambio». Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud, 9 de junio. <http://www.who.int/ social_determinants/strategy/ImpandOpp%20Span.pdf>.

ORTIZ, Alejandro
2001a «El término raza como homonimia». En: ORTIZ, A. (Ed.). La pareja y el mito. Estudios sobre las concepciones de la persona y la pareja en los Andes. Lima: Fondo Editorial de la Pontificia Universidad Católica del Perú.
2001b «En torno al individuo andino. Identificaciones, prejuicios y seudorracismo». En: ORTIZ, A. (Ed.). La pareja y el mito. Estudios sobre las concepciones de la persona y la pareja en los Andes. Lima: Fondo Editorial de la Pontificia Universidad Católica del Perú.

PLANAS, Mariela y Néstor VALDIVIA
2009 «Discriminación y racismo en el Perú: un estudio sobre modalidades, motivos y lugares de discriminación en Lima y Cusco». Documento no publicado. Lima: Grade/ UPCH, mayo.
2007 «Identidad étnica en el Perú: un estudio cualitativo sobre los discursos de autoidentificación en tres zonas del país». Documento no publicado. Lima: Grade / UPCH, septiembre.

PORTOCARRERO, Gonzalo
1993 Racismo y mestizaje. Lima: SUR Casa de Estudios del Socialismo. 1992 «Discriminación social y racismo en el Perú de hoy». En: MANRIQUE, N. et al. 500 años después… ¿el fin de la historia? Lima: Escuela para el Desarrollo.

REID, Claire
2008 Las jerarquías invisibles de la discriminación en la ciudad de Abancay. Lima: Aprodeh, CUSO, CNDDHH.

REYES, Esperanza y Néstor VALDIVIA
2010 «Avanzando en la comprensión de las inequidades étnico/raciales en salud: ¿existen prácticas de discriminación hacia la población indígena en los servicios del Estado?». Informe final. Documento no publicado. Lima: febrero.

RIBOTTA, Bruno
2009 Diagnóstico sociodemográϔico de los pueblos indígenas de Perú. Centro Latinoamericano y Caribeño de Demografía (Celade) / Fundación Ford.

SMEDLEY, B. D.; A. Y. STITH y A. R. NELSON (Eds.)
2003 «Unequal Treatment: Confronting Racial and Ethnic Disparities in Health Care». Board on Health Sciences Policy (HSP), Institute of Medicine (IOM), Committee on Understanding & Eliminating Racial & Ethnic Disparities in Health Care, National Academic Press, Washington D.C. <http://books.nap.edu/openbook. php?record_id=12875&page=R1>.

SALUD SIN LÍMITES
2008 Madre nativa. Experiencias acerca de la salud materna en las comunidades asháninkas y nomatsiguengas. Lima: Salud sin Límites, mayo.

SANTOS, Martín
2002 «La cuestión racial: un ajuste de cuentas en tiempos de globalización y postmodernidad». En: Debates en Sociología, N° 27. Lima: PUCP.

TANAKA, Martín
2008 «Nos habíamos choleado tanto, de Jorge Bruce». En: Perú 21 (Lima), martes 11 de marzo.

TORERO, Máximo; Jaime SAAVEDRA, Hugo ÑOPO y Javier ESCOBAL
2004 «An Invisible Wall? The Economics of Social Exclusion in Peru». En: BUVINIC, Mayra; Jaqueline MAZZA y Ruthane DEUTSCH (Eds.). Social Inclusion and Economic Development in Latin America. Washington: Inter-American Development Bank / Johns Hopkins University Press.

TWANAMA, Walter
1992 «Cholear en Lima». En: Márgenes. Encuentro y Debates, 5, pp. 206-40.

VALDIVIA, Néstor
2003 «Etnicidad, pobreza y exclusión social: la situación de los inmigrantes indígenas en las ciudades de Cuzco y Lima». En: URQUILLAS, Jorge; Tania CARRASCO y Martha REES. Exclusión social y estrategias de vida de los indígenas urbanos en Perú, México y Ecuador. 1a ed. Quito: Banco Mundial / Fideicomiso Noruego.